低钾血症的背后,竟然是它在捣鬼

01

案例经过

每次值夜班时，笔者都有一个最简单，但也最迫切的期望。就是希望能在最困倦的凌晨四五点钟，不会被“骚扰”，能安稳的躺一小会儿。可是这小小的愿望，也没有真正实现过几次。

这不，一个周二的凌晨5点多，笔者刚在值班床上斜躺下，心里想着这个时间点，总该“世界和平”了吧。偏偏被一阵咚咚咚的敲门声，拉回了现实。虽然内心很不情愿，但还是下意识的从床上弹起来，赶忙去迎接标本。出门一看，一位家属送来了血常规和电解质检测。

再一细瞧，临床诊断写的是“低钾？”。这低钾血症可是本院的急诊三宝之一啊（另两宝是有机磷中毒和腹痛待查），夜班中时常能遇到。因此，我心里嘀咕着这么“普通”的病，都要在这个点儿来打扰我的片刻宁静。但还是强忍着睡意，嘱咐家属过会就来取报告。

看着患者躺在担架车上，被推到隔壁去做心电图了。我便开始编号、离心、上机。结果做出来，钾果然很低，仅为1.60mmol/L。不愧是急诊三宝啊，急诊科医生诊断起低钾血症来，还是十拿九稳的。

可转念再一琢磨，这患者的钾为什么会如此低呢？凌晨就诊、男性患者、平躺在担架车上、低钾，我的脑海中闪现出一种以前在书上看到的病症——甲亢周期性麻痹。那会不会就是甲亢引起的低钾呢？

虽然纯属“瞎猜”，但我还是自作主张，决定瞎猫碰死耗子——测个患者的甲功看看。先只测了TSH，结果只有0.03mIU/mL,明显偏低。看来是有戏，此时我的睡意也几乎消失了。接着又测了FT3和FT4，都显著升高，甲亢是无疑了（图1）。

图1患者入院时的甲功结果

家属来取报告时，经询问得知，患者确实是凌晨发病，表现为肌肉无力和呕吐。而且近两天患有感冒未愈。一个多月前，他曾于凌晨出现类似肌无力的症状，但自行缓解了。不过，此前并未发现他有甲状腺疾病和相关家族史。而且近两年他也存在脾气火爆、饭量增加等症状。不过并未注意到体重减轻，反而是有些体重增加的。综合这些情况来看，此患者就是甲亢导致的低钾性周期性麻痹。

02

案例分析

低钾血症

血浆钾离子浓度低于3.5mmol/L时，称作低钾血症[1]。低钾血症的一般表现有肌肉无力和麻痹、恶心和呕吐、心跳过速，乃至心脏骤停等。造成低钾血症的原因可分为两大类，即真性钾缺乏和转移性低钾血症[1]。

前者主要是指钾摄入不足，或由肾脏、胃肠道导致的钾丢失。而转移性低钾血症，则是由细胞外液的钾大量转移进细胞内造成的。此时细胞外液中钾离子浓度偏低，但人体内钾的总量却没有减少。这种情况主要是由胰岛素、碱中毒、肾上素过量和低体温等导致的。当然在诊断低钾血症时，也需要排除白细胞异常增多和电解质排斥效应等造成的假性低钾血症[1][2]。

甲亢周期性麻痹

甲亢周期性麻痹（Thyrotoxicperiodicparalysis，TPP）是甲亢的一种罕见的并发症，其最显著的特征是突发的肌无力和低钾血症[3]。如不能及时明确诊断并去除病因，可能会反复发作。

流行病学[3]

虽然TPP是由甲亢造成的，但甲亢患者中出现TPP的比例仅为2%左右。尽管TPP可发生于各个人种身上，但是亚洲人，尤其是东亚和东南亚地区的人群中，其发病率要显著高于其他族群[4]。尽管女性罹患包括甲亢在内的各种甲状腺疾病的比例，要显著高于男性。但TPP却更加“青睐”男性，其患者男女比可达20:1，甚至更高。同时，TPP也有显著的年龄偏好，多发于20-40多岁的青壮年男性身上。而较为温暖的夏秋季，则是TPP的好发季节。同时，TPP的发病时段，主要集中在夜间患者处于休息状态时，尤其是后半夜，因此此症曾被称作“夜间麻痹症”。

发病机制与诱因

虽然从一百多年前起，人们就注意到了甲亢和周期性麻痹之间的关系，但是TPP的确切致病机制，至今仍还很不明确[5]。其最主要的机制，是由于甲亢状态下肌肉细胞膜上的Na-K-ATP酶被过分激活，导致细胞外液的钾被不断转运进细胞内；于此同时，细胞内钾外流的通道被抑制。因此，造成钾在细胞内外的分布失衡，进而出现低钾血症和相应的体征。

TPP的发作，不仅需要有甲亢和患者本身的一些易感性存在，同时往往还要有外界的一些诱因来引发。这些诱因包括进食大量碳水化合物、剧烈运动、大量饮酒、上呼吸道感染、创伤等[5]。本案例中的患者，入院时白细胞达14G/L，中性粒细胞占比为84%。结合他近两日有“感冒”，所以上呼吸道感染，应是其发病的诱因之一。同时，他入院2.5h时的血糖为9.83mmol/L,胰岛素为56μIU/mL（空腹参考范围1.5-25μIU/mL），所以高血糖和高胰岛素血症，也可能是诱发因素之一[6]。

实验室检测

TPP最为显著的检测结果就是低血钾，血钾的高低与病情严重程度相关。图2是本案例中患者入院后24小时内的血清钾结果。观察此图，可发现一个反常的现象：入院2.5小时后，虽然经过积极补钾，但其血钾不升反降，比刚入院时的还要低0.3mmol/L。

图2患者入院24小时内的血钾结果

这是怎么回事？是笔者检验有误？非也。此类TPP患者补钾过程中，出现的血钾诡异下降，被称作反常低血钾（Paradoxicalhypokalemia）。在一项研究中发现，约1/4的TPP患者在补钾过程中，会出现反常低血钾[7]。而这些发生反常低血钾的患者，与未发生的患者相比，其恢复时间更长，需要补钾的量更大，同时出现反弹性高钾血症的可能性也更大，所以对此类患者需要格外

转载请注明：http://www.cnbmgeotech.com/xdtdl/11642.html