读心有术期该心电图的异常是什么

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《读心有术》心电图判读

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题干

62岁男性，既往高血压和高血脂病史，主因突发胸闷伴恶心1小时急诊入院。他以前的心电图提示左束支传导阻滞（如ECGA）。急诊医生行心电图检查（如ECGB），未见心电图明显异常改变，认为该患者急性心梗的诊断还需要等待心肌标志物。

问题：该心电图考虑何种异常？考虑该病人合适的诊断是什么？

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答案

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诊断：ECGA——窦性心律，电轴左偏，左束支传导阻滞（LBBB），左房肥大（或异常）。

英文解析

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中文翻译

解析：ECGA——示节律规整，心率76bpm，每个QRS波前都有一个P波（+），PR间期恒定（0.16s）。I、II、aVF导联和V4-V6导联P波直立，因此这是窦性心律。然而，P波在II导联和V3-V6导联增宽且有切迹（▼），称为二尖瓣型P波，符合左房肥大（或左房异常）。此外，V1-V2导联P波倒置（^），这是左房肥大的另一个特征。

QRS波增宽（0.14s），呈典型的左束支阻滞图形，I导联和V5-V6导联可见宽R波（←），V1导联可见QS型（→）。也可见左束支传导阻滞继发非特异性ST-T改变（^）。QT/QTc间期延长（/ms），但考虑到QRS波增宽，校正后的QT/QTc间期是正常的（/ms）。电轴左偏，-30°~-90°之间（I导联QRS波主波向上，II导联和aVF导联QRS波主波向下）。

答案

诊断：ECGB——窦性心律，左束支传导阻滞，急性下壁心肌梗死。

英文解析

中文翻译

解析：ECGB与ECGA来自于同一个病人，为胸部不适时捕捉到的心电图。ECGB示节律规整，心率66bpm。每个QRS波前都有一个P波（+），PR间期恒定（0.20ms）。I、II导联，aVF导联和V4-V6导联P波直立，因此这是正常的窦性心律。QRS波增宽（0.14ms），心电图提示左束支阻滞和电轴左偏，这与ECGA心电图表现一致。QT/QTc间期正常（/ms，校正延长的QRS波后为/ms）。II、III、aVF导联显见ST段抬高（↓），I导联和aVL导联可见J点和ST段压低（↑）。此外，这些导联和V5-V6导联可见对称的T波。上述都是急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的特点。伴随左束支传导阻滞时，左室异常无法准确诊断，包括急性心肌梗死。因为此时左室激动不是通过正常的希浦系统传导的，而是心室肌直接激动的结果。但据Sgarbossa报道，左束支传导阻滞或右室起搏时，可以根据一些特点诊断急性心肌梗死。该心电图下壁导联的ST段抬高满足Sgarbossa标准：

1、任何导联ST段抬高≥1mm，与QRS波方向主波一致；

2、V1-V3导联中任一导联ST段压低≥1mm；

3、ST段与QRS波主波方向相反时（QS或rS型），ST段抬高≥5mm。

I、aVL导联J点、ST段镜像压低及对称的T波（超急性T波）更加支持急性下壁ST段抬高型心肌梗死。高尖T波产生原因是局部高钾血症，心梗造成细胞膜渗透增加、钾离子外流，导致高钾。细胞膜完整时，能量依赖的钠钾泵将钾离子泵入细胞内，钠离子泵出细胞外，而缺氧时，细胞膜受损，ATP裂解为腺苷，导致钾离子外流增加。心梗区域心肌缺血缺氧，血液回流也不畅，导致心梗区钾离子浓度高，局部区域的高钾血症可解释T波异常的原因。

根据该病人的临床表现和心电图改变，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。因为病人胸痛症状开始于1小时前，所以心肌标志物可能正常。因此，该病人应该紧急行心导管检查和血运重建，而不是等待心肌标志物升高来明确心肌梗死。（翻译：首都医科医院孙雪荣）

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