论著急性冠状动脉综合征患者心率减速力
本文刊于：岭南心血管病杂志，，27（04）：-
作者：林晓明，杨希立，赖玉琼，高耀铭，刘宇清
摘要目的
探讨心率减速力（decelerationcapacityofrate,DC）和连续心率减速力（heartratedecelerationrun,DRs）与急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）患者冠状动脉病变的关系。
方法
选择年1月至年12医院ACS患者例（ACS组），分为急性ST段抬高型心肌梗死组（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）组84例，非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）组例和不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris,UAP）组58例，并选择冠状动脉内径猝窄50%的患者例作为对照组，进行24h动态心电图检测和冠状动脉造影。应用动态心电图分析系统得出DC、DRs值，比较各组患者DC、DRs、Gensini评分的差异，比较ACS患者经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗后第1天和第7天与治疗前DC、DRs的变化，分析DC、DRs与冠状动脉病变支数和Gensini评分的相关性。
结果
ACS组患者DC、DR4、DR8显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.01~0.）。STEMI组和NSTEMI组患者DC、DR4、DR8显著低于UAP组，Gensini评分显著高于UAP组，差异有统计学意义（P0.01）。多支病变组患者DC、DR4、DR8显著低于双支病变组和单支病变组，差异有统计学意义（P0.01~0.）；双支病变组患者DC、DR4、DR8显著低于单支病变组，差异有统计学意义（P0.01~0.）；ACS患者PCI治疗后第1天和第7天DC、DR4、DR8显著高于治疗前，差异有统计学意义（P0.01~0.）。相关分析结果显示，DC、DR4、DR8与冠状动脉病变支数和Gensini评分呈负相关（P0.01）。
结论
ACS患者DC、DRs与冠状动脉病变密切相关，是反映ACS患者心肌缺血及冠状动脉病变程度的新指标。
急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是当今世界病死率最高的心血管疾病，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）、非STEMI和不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris,UAP），是发生心源性猝死的高危人群，目前临床上最主要的治疗手段仅局限于冠状动脉血运重建，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）二级预防药物治疗及危险因素防控。心源性猝死的发生及发展与心脏自主神经功能不平衡密切相关，75%的冠心病患者表现为自主神经功能失衡，且心肌在发生缺血缺氧前通过神经体液调节造成迷走神经功能降低，其完全独立于冠状动脉病变[1]。心率减速力（decelerationcapacityofrate，DC）[2]和连续减速力（heartratedecelerationrun，DRs）[3]是近年由Georgschmiclt提出的定量检测迷走神经张力的无创心电新指标。目前DC、DRs与ACS患者冠状动脉病变的相关性及经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗对其影响的研究较少，因此，本研究通过对ACS患者进行动态心电图检测及冠状动脉造影和PCI治疗，探讨DC、DRs与冠状动脉病变的相关性及PCI治疗后DC、DRs的变化，旨在为DC、DRs在临床的应用指供新的依据。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年1月至年12月医院心血管内科住院的ACS患者例，男例，女94例，年龄（65.6±17.4）岁，其中包括STEMI患者84例，男55例，女29例，年龄（64.1±17.1）岁；非STEMI患者例，男81例，女44例，年龄（65.8±17.7）岁；UAP患者58例，男37例，女21例，年龄（67.3±18.4）岁。另外，选择例冠状动脉内径狭窄50%的患者作为对照组，男67例，女33例，年龄（60.3±13.7）岁，以上患者均进行24h动态心电图检查和冠状动脉造影。诊断标准：所有患者均符合欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）年联合颁布全球急性心肌梗死治疗指南中的急性心肌梗死诊断标准和《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]诊断标准。排除标准：（1）心房颤动、心房扑动、植入起搏器患者；（2）其他器质性心脏病及电解质紊乱患者；（3）病窦综合征及房室传导阻滞患者；（4）严重肝、肾疾病患者；（5）甲状腺功能亢进患者；（6）接受胆碱能受体阻滞治疗的患者等。
1.2心率减速力和连续减速力检测及结果判定方法
所有患者于PCI治疗前及治疗后第1天、第7天均采用深圳博英BI系列动态心电图工作站进行24h动态心电图监测，经动态心电图分析系统软件脱机分析，用适宜频率对各通道进行采样，通过自动分析计算得出DC及DRs值。记录DRs中的DR2、DR4、DR8。DR2为在连续3个心动周期中相对第1个心动周期，后2个心动周期连续发生心率减速情况；DR4为在连续5个心动周期中后4个心动周期连续发生心率减速情况；DR8为在连续9个心动周期中后8个心动周期连续发生心率减速情况。结果判定：DC值＞4.5ms为低风险值；DC值2.6~4.5ms为中风险值；DC值≤2.5ms为高风险值[5]。DR4相对值≤0.05%的患者为高危；DR4＞0.05%，且DR2≤5.4%或DR8≤0.%的患者为中危；DR2＞5.4%，且DR4＞0.05%，DR8＞0.%的患者为低危[6]。
1.3冠状动脉造影及评价
冠状动脉造影：采用Judkins法行选择性左、右冠状动脉造影，采用多位投照，按造影结果提示血管管腔径狭窄50%的病变累及左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉的血管支数，分为左主干病变、单支病变、双支病变和三支病变。狭窄程度以最严重部位为准，冠状动脉狭窄≥75%者进行PCI治疗，以治疗后残留狭窄＜20%、血流心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI）分级3级判定为PCI治疗成功，治疗后无急性冠状动脉闭塞及心力衰竭等并发症。
Gesimi评分[5]根据冠状动脉造影结果确定病变狭窄积分，管腔狭窄程度25%计1分，26%~50%计2分，51%~75%计4分，76%~90%计4分，91%~99%计16分，%计32分；同时根据狭窄部位乘以系数，左主干×5，左前降支近端、左回旋支均×2.5，左前降支中段×1.5，左前降支远端第1对角支，左回旋支远端、后降支、钝缘支、右冠状动脉近、中、远端及后降支均×1，第2对角支、后侧支均×0.5。总积分为各分支积分之和。按照病变累及左前降支、左回旋支与右冠状动脉的支数（显著累及左主干记为2支），分为单支病变、双支病变和3支病变患者。
1.4统计学分析
采用SPSS11.5软件对数据进行统计分析。计量资料以（）表示，3组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用卡方（χ2）检验。计量资料相关性采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1急性冠脉综合征组与对照组DC、DRs和基础资料比较
ACS组患者DC、DR4、DR8显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.01~0.）；总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血清尿酸（SUA）显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者年龄、性别、DR2及糖尿病、原发性高血压（高血压）、吸烟患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。
2.2STEMI组、非STEMI组、UAP组患者DC、DRs、Gensini评分比较
STEMI组患者DC、DR4、DR8显著低于非STEMI组和UAP组，差异有统计学意义（P0.01~0.）；STEMI组与非STEMI组患者DC、DR4、DR8比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；STEMI组、非STEMI组、UAP组患者年龄、性别、DR2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；STEMI组患者Gensimi评分显著高于非STEMI组和UAP组，差异有统计学意义（P＜0.01）；STEMI组、非STEMI组患者Gensimi评分比较，差异无统计意义（P＞0.05）。STEMI组、非STEMI组、UAP组患者DC、DRs、Gensini评分比较，详见表2。
2.3急性冠脉综合征组不同病变支数患者的DC、DRs比较
ACS患者中多支病变组DC、DR4、DR8显著低于双支病变组和单支病变组，差异有统计学意义（P0.01~0.）；双支病变组DC、DR4、DR8显著低于单支病变组，差异有统计学意义（P0.01）；多支病变组、双支病变组、单支病变组DR2比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表3。
2.4ACS患者PCI治疗前及治疗后第1天、第7天的DC、DRs比较
例ACS患者PCI治疗后第1天、第7天的DC、DR4、DR8显著高于治疗前，差异有统计学意义（P0.01~0.）；而DR2比较差异无统计学意义（P0.05）；ACS患者治疗后第1天与第7天的DC、DR2、DR4、DR8比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表4。
2.5Pearson相关分析结果
Pearson相关分析结果显示，DC、DR4、DR8与冠状动脉病变支数呈负相关，相关系数分别是r=-0.、-0.、-0.（均P＜0.01）；DC、DR4、DR8与Gensini评分显负相关，相关系数分别是r=-0.、-0.、-0.（均P＜0.01）；DR2与病变支数和Gensini评分无相关，相关系数分别是r=-0.、-0.（均P＞0.05）。
3结论
冠心病是目前世界上发病率及病死率较高的心血管疾病，ACS是其严重类型，是冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。ACS患者因心电活动不稳定，是发生心源性猝死的高危人群，须急诊行PCI治疗或静脉溶栓治疗，迅速开通“罪犯血管”，使心肌得到再灌注，因此，对冠状动脉病变做准确客观的评估至关重要，它有助于对冠心病患者进行准确的风险评估，预后判断及治疗方案的选择。目前冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”，Gensim评分是一种相对客观准确的评分方法，临床应用广泛，可以评估冠状动脉狭窄程度，是目前常用的评分方法。
DC是通过24h整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检查者迷走神经张力的高底，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电学技术。DRs是指Holter记录中连续出现心动周期RR间期逐跳延长的现象，是迷走神经对窦性心律在短时间内负性频率的调节结果，能定量评估迷走神经对心率的调控能力是否正常，与DC技术形成互补[6]。本研究通过对ACS患者进行DC、DRs的检测及比较，结果显示ACS组患者DC、DR4、DR8显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.01），表明ACS患者DC，DRs降低，其原因是由于ACS患者冠状动脉严重缺血，心肌细胞间的缝隙连接结构发生变异，同时伴左心室收缩力和收缩速度降低，室壁运动不协调，致使心排血量下降，导致压力感受器敏感性减弱，迷走神经对心率的调节功能减弱；其次，长期的心肌缺血损伤迷走神经的感受器及其递质受体的释放，造成迷走神经功能下降,交感/迷走神经平衡失调，迷走神经功能受损[7]。本研究结果还发现，STEMI组患者的DC、DR4、DR8显著低于非STEMI组和UAP组，差异有统计学意义（P0.01），提示STEMI患者严重心肌缺血缺氧导致的心肌坏死，引起迷走神经功能严重损害，对心脏的保护作用降低，激发恶性心律失常、心功能恶化及心源性猝死的发生和发展，这是STEMI患者预后不良的可能发生机制。
近年国内学者王春光研究表明，冠心病严重程度和病变支数与DC呈负相关[8]。本研究结果显示，多支病变组患者的DC、DR4、DR8显著低于双支病变组和单支病变组，双支病变组患者的DC、DR4、DR8显著低于单支病变组，差异有统计学意义（P0.01）；DC、DR4、DR8与病变支数呈负相关，与王春光的研究一致，提示冠状动脉病变支数越多，DC、DR4、DR8越低，迷走神经调节功能越差。本研究结果还发现，ACS患者PCI治疗后第1天、第7天DC、DR4、DR8较治疗前显著增高，提示PCI治疗后心肌缺血得到改善，DC、DR4、DR8趋于正常，迷走神经功能明显好转，进而表明成功PCI治疗后冠状动脉血管重新开放，冠状动脉血流量增加，DC、DR4、DR8增高，心肌电生理特性趋于稳定，恶性室性心律失常和心源猝死发生率减少，这是ACS患者PCI治疗后预后改善的可能发生机制；而ACS患者治疗前与治疗后DR2比较，差异无统计学意义（P0.05），可见PCI治疗后心肌缺血改善对DR2指标的敏感性不高，因此，DR2无明显变化。本研究结果还显示，STEMI组患者Gensini评分显著高于非STEMI组和UAP组，提示STEMI组患者病变程度严重。Gensini评分增高的可能原因是由于SETMI患者“罪犯血管”完全闭塞，而非STEMI和UAP患者血管尚未完全堵塞，因而Gensini评分较低。相关分析显示DC、DR4、DR8与Gensini评分呈负相关，提示DC、DR4、DR8越低，Gensini评分越高，冠状动脉病变越严重。
综上所述，DC、DRs可成为反映ACS患者冠状动脉病变程度的敏感指标，值得在临床应用推广。
参考文献（略）
敬请
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