一起学病例低钾血症伴代酸

来自墨西哥的肾脏科医生JonathanS.Cha′vez-In?iguez在KidneyInternational杂志上报道了一例严重低钾血症伴代谢性酸中毒的病例，我们一起来看看病因究竟是什么？

病例介绍

一位42岁的男性，因「精神状态改变伴严重的呼吸窘迫」来到急诊。立即予以插管辅助通气。入院后，家人反映患者在过去的2周里有嗜睡和坐立不安，站立和行走都有困难。入院前2天患者出现流感样症状。既往史提示患者每日服用布洛芬（mg/片，4片/天）治疗头痛，近日由于流感样症状，他自行加量至6片/天。

体格检查发现全身腱反射减弱，颅神经检查正常，Glasgow昏迷评分7分。

实验室检查显示：血PH7.06，血碳酸氢根11.3mmol/L，血钾0.9mmol/L，血尿素氮65.7mmol/L，血肌酐2.7mg/dl；尿PH6.0。点尿尿钾7.1mmol/L，尿阴离子间隙16。所有免疫学相关检查结果均阴性或正常，包括抗La抗体、抗SSA（Ro）IgG、类风湿因子、抗核抗体、抗dsDNA抗体、补体C3和C4。（图1）

心电图显示轻度ST端压低和U波。胸片和头颅及腹部的CT扫描结果均正。

图1患者的实验室检查结果

你的诊断是什么？

布洛芬诱导的严重低钾血症和肾小管酸中毒

病例分析

该病例最显著的异常是严重的低钾血症伴代谢性酸中毒。布洛芬使用史、严重的低钾血症、代谢性酸中毒、高氯血症、碱性尿PH、尿阴离子间隙阳性都与布洛芬诱导的远端肾小管酸中毒（RTA）这个诊断相一致。

远端RTA的患者表现为严重的低钾血症、肌肉无力、多饮、多尿、高氯代谢性酸中毒伴尿PH持续5.3、低尿氨（尿阴离子间隙阳性，低尿渗透压差）。

获得性远端RTA的常见原因是干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高γ球蛋白血症、肾移植、镰状细胞病和使用异环磷酰胺、两性霉素B、锂制剂、唑来膦酸和布洛芬-可待因制剂。

布洛芬是一种非甾体类消炎药，是一种非处方药物，是这类药物里最常被使用的。布洛芬导致RTA的机制还不清楚，但可能与抑制Ⅱ型碳酸肝酶活性有关。这一机制可以解释为什么布洛芬的毒性可以导致多种不同类型的RTA，因为Ⅱ型碳酸肝酶遍布于肾单位中，因此对其的抑制可能不会仅仅只引起近端肾小管效应。

布洛芬诱导的RTA之前仅在澳大利亚和英国的服用可待因-布洛芬复合制剂的患者中有过报道。这些病例中，53%是女性，每日使用量是0.6~18g。报道的血钾水平是1~2.9mmol/L，血PH值是7.13~7.40、血碳酸氢根水平8~21mmol/L、血肌酐水平0.71~2.49mg/dl。除了一人，其余患者均有高氯血症。

本例患者在过去的5个月里每日单独使用布洛芬3.2g治疗头痛，便出现了由于呼吸肌肉功能障碍导致的严重呼吸抑制需要机械通气、心电图提示的低钾异常、急性肾损伤、显著的低钾血症（0.9mmol/L）和严重的代谢性酸中毒（PH7.06）。住院期间，患者在6天里总共接受了mEq/L的补钾量。肾功能正常并且电解质和酸碱紊乱纠正后出院。

该病例的严重性强调了认识这一少见情况的重要性以及使用非处方药物可导致潜在致命并发症的事实。治疗包括停用布洛芬和积极的补钾治疗。

编辑

徐德宇

题图

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