齐书英老师如何识别异常起搏心电图
随着器械进步和术者植入水平的不断提高，起搏器的故障的发生率大大减少。但起搏器植入后的功能障碍不可避，起搏器故障的发现和识别最直接的方法是分析起搏心电图是否正常。因此，需要临床和心电图医生熟悉并掌握。
在分析起搏心电图之前，应该了解以下几个问题：
1.起搏器植入前的诊断(SSS?AVB?阵发性？)，植入时间？
2.起搏器类型（单腔？双腔？VDD?）；
3.程控参数（起搏、感知参数？特殊功能on/off？）；
4.病人目前的主诉（心悸？黑朦？晕厥？乏力？）；
5.熟知起搏器的时间间期的概念。
起搏功能障碍包括：
1、起搏功能异常：包括起搏向量变化、无夺获、无输出、起搏模式改变；
2、感知功能异常：包括感知不良、过感知和交叉感知；
3、起搏器相关心律失常。
起搏故障的原因包括：
1、脉冲发生器电路或电源故障，
2、起搏电极导线故障，
3、起搏器与导线连接故障，
4、心肌组织病变，
5、电极与心肌连接故障
6、环境因素干扰起搏器功能，
7、移位：Twiddlers综合症。
一、起搏功能障碍心电图分析
1、起搏向量变化
即起搏波形显著改变，往往提示电极脱位或脱位后漂移至其他部位。心房电极完全脱位后，可在心房或心室腔内漂移。若漂移的心房电极又接触心内膜的心肌组织，则可起搏心房或心室，但其起搏后的P′波或QRS波群视其所在的位置而呈不同的形态，如心房电极漂移至心房下部，则会出现逆行P，波，如漂移至右心室流出道或流入道，则Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起搏的QRS主波向上。若三腔起搏器起搏QRS波群突然变宽，或突然由类右束支阻滞图形转变为类左束支阻滞图形，则应考虑左心室起搏失夺获或电极脱位。
还有一种情况是交叉刺激是指一个心腔发出的起搏脉冲交叉性地刺激了另一个心腔，并使其产生有效收缩。该现象多见于双腔起搏器的心房、心室导线和脉冲发生器的接口错接，导致心房脉冲起搏心室、心室脉冲起搏心房的反常现象；心房、心室导线未错接时，也可发生交叉刺激，其原因包括：
①当心房电极靠近心室且输出电压较高时，会使心室肌产生除极；
②双腔起搏器单极起搏时共用一个阳极(脉冲发生器外壳)；
③磁铁刚放在起搏器植入部位时，起搏器自我限制偏离；
④心房电极固定在预激旁道附近，心房起搏电压较高时可使心室除极；
⑤交叉感知引起的交叉刺激。
2、无输出
即起搏器五脉冲发放。判断无起搏脉冲发放的依据是自主节律的频率低于起搏器设定的低限频率或滞后频率时，在较长时间内心电图上始终未见起搏脉冲发放。常见原因如下：①起搏器电路故障，如元器件损伤或失灵；②电极导线与起搏器插口连接处松动；③导线电极断裂；④电能耗竭；⑤电极脱位；⑥起搏器感知功能过强；⑦外界因素，如高频电刀、电击除颤复律、拨打和接听手机、核磁共振检查等的影响。
3、无夺获
即起搏器脉冲发放后未夺获心肌产生相应的P或QRS波。常见于起搏阈值升高、电极亚脱位、电能即将耗竭、电极部分断裂或电极与起搏器插口连接不良、起搏电极与心内膜交接区发生传出二度阻滞等。
4、起搏模式改变
4.1起搏器原有的频率应答功能丧失当具有频率应答功能的起搏器，如DDDR、AAIR、VVIR电能耗竭时，将首先出现起搏模式转换，即频率应答功能丧失，自动转换为DDD、AAI、VVI起搏模式。
4.2DDD起搏自动转换为VVI起搏
双腔起搏器电能耗竭后，其心房电路先行自动关闭，以保证心室电路正常工作。起搏模式由DDD起搏自动转换为VVI起搏。
二、感知功能障碍心电图分析
起搏器感知功能障碍也是最常见的故障之一，属于异常起搏心电图。
1、感知不良
以VVI起搏心电图为例，当起搏器感知功能低下时，表现为起搏器的感知器对自身QRS波群不能感知或间断不能感知，在自身QRS波群内或其后的不同时间出现刺激信号，并与自主心律发生竞争。引起感知功能低下的原因较多，较常见的有以下几种：
①与电极接触部位心肌纤维化；
②心电信号幅度改变：心梗致心肌除极电压低、药物影响、电解质紊乱急性心肌梗死；
③起搏器电耗竭或起搏器故障；
④起搏电极导线脱位；
⑤起搏器的感知灵敏度设置过低；
⑥电极导线连接插头松动或接触不良；
⑦导线故障（绝缘破裂、导体断裂、电极老化）。
2、过感知
当起搏器感知了患者自主心电信号之外的电信号时称感知过度，可抑制起搏功能，导致起搏频率改变。单腔起搏器感知过度时，心电图表现为基础起搏信号间期不规则地延长，严重时可引起长时间无起搏脉冲发放。双腔起搏器心房感知过度时，可引起心室快速的跟踪起搏，引起患者心悸不适。
引起过感知的原因包括：
①外源性干扰源信号：如电流干扰（电火花、电弧）、电磁干扰、电视无线电传送波、雷达发电机、直接接触的电剃刀、医疗仪器；
②内源性信号干扰：如心外信号的干扰、肌电干扰、心内信号的干扰、感知远隔的P、R、T波、感知后电位、隐匿的期外收缩；
③起搏系统自身干扰：如电极导体折断、绝缘层破损、临时和永久起搏的相互干扰、起搏器输出电容充电、二个电极金属部分短时接触。
3、交叉感知
也称远场感知，一个心腔的信号被另一心腔电路不合适的感知，如心室电极感知P或T波，心房电极感知QRS或T波。交叉感知原因包括心房输出大、心室电路灵敏度高、心室空白期短、起搏频率快、单极起搏电极等。
三、起搏器相关心律失常
1、竞争心律
起搏器因感知功能不良或电极移位时，可出现竞争心律，多为窦性下传激动或心室自身心搏与起搏心搏之间竞争造成心律失常。
2、反复心律
当房室传导功能良好时，可发生反复心律，在起搏心搏的QRS波后产生逆Ｐ，再可下传继以室上性QRS波，当持续性反复时便可发生室上性心动过速。
3、起搏器介导性心动过速
是指心室起搏搏动或室性异位搏动通过房室结逆传心房时被心房电极感知后触发心室起搏,心室起搏后再次逆传至心房,心房电极感知后又触发心室起搏,如此周而复始所形成的一个人工折返性心动过速,其频率≤起搏上限频率。
起搏器介导性心动过速的心电图表现为：
①突然发生快速、整齐的心室起搏心电图，心室率常在90－bpm范围内；
②快速整齐的心室起搏可能由房性期前收缩、室性期前收缩等因素诱发；
③快速整齐的心室起搏可突然停止，恢复双腔起搏心电图；
④心室起搏后的逆传P－波常落入心室起搏的QRS波群中而被掩盖。
产生起搏器介导性心动过速的原因有：A－V间期设置过长、室性早搏、房性早搏、间歇性心房起搏功能不良、间歇性心房感知功能低下。
预防和终止起搏器介导性心动过速的方法主要包括：诊断室性期前收缩功能预防起搏器介导性心动过速的机制（PVC）、起搏器介导性心动过速自动终止程序、放置磁铁。
转发自朱晓晓心电资讯
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