左前分支传导阻滞

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于小林

主任医师

中国临床心电学会常务委员。

左前分支属于左束支的分支，细长沿室间隔的左室侧走行，支配的浦肯野纤维主要分布左室前壁和少部分前间隔，比较容易受损而发生传导阻滞。

中老年、男性、有器质性心脏病者易发，但也可见于青少年和健康人。临床诊断依靠心电图。

左前分支阻滞的主要心电图表现是：

1、额面QRS电轴左偏-45度以上，但很少超过-90度；

2、Ⅰ、aVL导联呈qR型；

3、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，且SⅢSⅡ；

4、QRS时限ms；

5、有学者主张，左前分支阻滞的诊断，还应有如下要件：RaVL＞RI，RaVL＞RaVR，V4-V6导联一般无q波，QRS波群终末有传导延缓（30ms），aVL导联R波峰时间45ms，V4-V6导联S波较深等等。

终末传导延缓和aVL波峰时间我赞成。但V4-6深S波像是假左偏；I和V6极性一致，不让人家V6也有个q波，不厚道，不公平也不可能（下面的图例V6就犯规了，看箭头标示处）。

我习惯简单的：Ⅰ导联qR（s），Ⅱ、Ⅲ导联rS，SⅢSⅡ。看看机测QRS电轴-40度以上就报。

左前分支阻滞时，额面的QRS主环体由左下位置变为左上方。最接近它的就是aVL导联，往往直接贯穿QRS的主环体。因此，左前分支阻滞时，常常是aVL导联R波振幅最高。

左上区域还有一个导联，指向-60度，这就是III导联的负端（SIII），也贯穿左前分支阻滞的QRS主环体。II导联的负端（SII）指向右上区域。与左前分的QRS主环体靠不上，所以心电图上表现为SIIISII。

从额面向量图上看，QRS主环体一大半位于4象限的左上方，在这个区域内它呆的时间也最长，所以aVL导联R波峰时间是延长的；位于3象限（右上方无人区）的aVR导联主轴，距离QRS主环体远，靠不上，因此aVR导联上R波振幅要远远小于aVL导联。

左前分支阻滞时，额面的QRS环初始向量朝向右下方，在I、aVL导联上投影出小q波。主环体在左上区域扇形扩展时，又形成了高R波，因此，左前分支阻滞时，I、aVL导联呈qR型。

上述的图解说明，左前分支阻滞的的各种心电图表现，其实靠的就是投影。实践中发现，左前分支阻滞的向量图，因人而异，同一人的图形又可以随时间发生微小变化的，比如，目前心电图机自动测算电轴，多采用I、III导联R波振幅的代数和计算，而III导联与人体心脏长轴多呈垂直关系，极不稳定。体位变化、呼吸活动常常造成QRS电轴的变化（范围能达到7-12度）。我们经常在III、aVL导联上看到QRS波群呼吸性电交替，这对依靠电轴偏移来诊断的左前分支阻滞，影响很大。

目前，左前分支阻滞的心电图诊断出现了一种“乱象”：医院、医院不同检查医生、或同一医生不同检查时间，“左前分支阻滞”的结论时报时不报。导致这种“乱象”的主要原因，一是机测QRS电轴忽悠了我们，二是应用过多的诊断条件。我体会，对左前分支阻滞，越简单越不容易出现前后诊断不一致的问题。

左前分支阻滞的向量图诊断比心电图简单得多：额面上，QRS环初始向量朝向右下，环以逆时针（CCW）向左上方扇形展开，QRS环左上面积50%。

心电向量图和立体心电图表现的左前分支阻滞，稳定，坚决。不会出现心电图那样的乱象和自相矛盾的问题。

今天的分享就到这里，谢谢大家。

长按

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