正准备给患者溶栓,幸亏做了这个检查丨医学

导读

《屌丝医生王小鹏》系列小说有大量的专业知识，每个章节都是一个病例，有疑难病例，也有普通病例。本书目的是希望大家在繁忙的工作之余，休闲阅读，放松身心，若能对专业有所启发，更是善莫大焉。

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第十章：白老师，需要溶栓吗

白皎下乡结束，返院后也要晋升副主任医师，这是她晋升副高前的最后一个夜班，跟周凤一样，这个夜班也很不安宁。

患者是一位65岁的女性，高血压病史10余年，因一过性意识障碍2小时入急诊，患者打麻将时突发意识不清，面色苍白大汗，半小时后神志转清，头部CT未见异常，体查：BP/75mmHg，精神萎靡，懒言，问答准确，颅神经（—），四肢肌力5-级，双巴氏征阴性。急诊的血常规、生化未见异常。

急诊医生并未深入的思考，直接以“意识障碍查因”收送入神经科病房。

一过性的意识障碍的原因很多，需要做的检查也很多，排查原因并非易事，一个夜班根本做不了什么。

白皎一边想着明日如何安排众多检查项目，怎样节约时间、提高效率，一边观察急诊科给患者做的心电图。

虽然白皎不是心内科医生，心电图知识与专科医生也相差甚远，但她就是冥冥中感觉患者的心电图有大问题（见下图）。

就在此时，白皎听见护士在喊：“白医生，你快过来，刚才急诊送来的患者左侧胳膊抬不起来了！”

白皎三步并作两步来到患者床边，住院医师曹芸在给患者查体，BP/65mmHg（左侧），90/50mmHg（右侧）P68次/分，神清，周身湿冷，语言含糊，左侧肢体肌力1+级，右5级，左巴氏征（+）。

马上又复查了CT，未见出血，末梢血糖也正常。

“白老师，需要溶栓吗？”曹芸问。

白皎犹豫了，患者双侧血压不一致，心电图有广泛的ST段压低和T波低平倒置，患者最初一过性晕厥，很可能是心源性的。

“时间来的急，先请心内急会诊！”白皎对曹芸说。

5分钟后，心内医生来到神内病房，了解完病史，看完病历。

“患者不能排除主动脉夹层！需要马上做肺部CTA！”心内医生说。

“啊！怎么可能，患者连最基本的胸背痛都没有！”曹芸说道。

“主动脉夹层患者最常见的心电图表现为ST段压低，这种心电图改变是由冠状动脉血流中断引起的，另外主动脉根部的撕裂在心电图上也可以表现为ST段抬高，需要和急性心肌梗死仔细鉴别，以避免溶栓药物的误用。该患者血压低，四肢湿冷，两侧血压不一致，即便没有胸痛，也要考虑主动脉夹层！”心内医生解释道。

“主动脉夹层引起神经功能缺损往往偏瘫侧在左边，这也是一个支持点！曹芸马上带患者去做肺部CTA！”白皎说。

肺部CTA结果验证了心内医生的判断，患者很快转入了心胸外科。

事后，曹芸很是后怕，若当时真的溶了栓，后果不堪设想。

知识链接

主动脉壁的自发撕裂伴随剧烈疼痛，这一症状可能会与心绞痛等许多症状相混淆，对于急性主动脉夹层疼痛最经典的描述是：突发的严重撕裂样胸痛。

不巧的是，没有任何症状或体征可以让人确定地将主动脉夹层鉴别出来。常见的症状和体征有：前胸部疼痛、下颌疼痛、肩胛间撕裂样疼痛、晕厥、卒中症状、精神状态改变、非特异性神经症状、呼吸困难、吞咽困难、端坐呼吸、咯血。体格检查结果可能包括低血压或高血压、双上肢血压不一致、神经系统症状、新发心脏杂音、左侧呼吸音减弱和心脏填塞的症状。

主动脉夹层是溶栓的禁忌证，有时候急诊头部和肺部CT同时做，以及急诊的ECG检查可能会拉我们一把，避免入坑。

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