哈粉来稿一份急性心肌梗死心电图引发的思考

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医院

张书研

医院心内二科，主治医师，哈特瑞姆超级粉丝之一。

病史简介

患者，陈某，男性，54岁，年04月07日入院。

主诉：突发胸闷胸痛1小时。

现病史：患者于1小时前体力活动后突发胸闷胸痛，部位主要集中在胸骨后，波及心前区，手掌范围大小，横贯前胸，界限不清，无明显汗出，无双肩及双上肢放射痛，无背部不适，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无反酸烧心，无意识不清，无头晕黑蒙，遂自行来医院急救中心（10:20）就诊。

急诊行心电图检查示：

一、窦性心律心率53次/分；

二、II、III、AVF导联ST段压低伴T波倒置，AVR导联ST段抬高0.1mv，V2-V6导联ST段压低0.1-0.2mV。

急查心梗三项及D-D聚体：

TnI0.07ng/ml（0.00-0.50ng/ml），

CKMB1.21ng/ml（0.00-5.00ng/ml），

MYO12.50ng/ml（0.00-ng/ml），

D-D聚体.02ng/ml（0.00-ng/ml）。

诊断：冠心病急性冠脉综合征，当即给予患者“急救一包药（阿司匹林mg、替格瑞洛mg）”抗血小板治疗，此时患者症状稍有缓解（10:40），紧急转入我科进一步完善诊疗。

自患者发病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重无明显改变。

个人史:吸烟史30余年，20支/天，戒烟1周；饮酒史30年，每次量不多；否认其他家族遗传病史。

专科情况：神清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率53次/分，窦性心律，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

双上肢血压无明显差异。

体温：36.3℃脉搏：53次/分呼吸：20次/分血压：/79mmHg

诊断

诊断分析：

一、患者有冠心病的高危因素：高血压病，长期吸烟史；

二、疼痛性质：突发心前区疼痛，疼痛逐渐加重，呈压榨性；

三、心电图（明显动态演变）：加速性室性自主心律心室夺获，II、III、AVF导联ST段压低0.05-0.1mv，V1-V3导联ST段抬高0.1-0.2mv，AVR导联ST段抬高0.1mv；

四、D-D聚体正常。

诊断结果：

一、急性前壁心肌梗死（KillipI级）；

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病；

三、高血压病3级（极高危）。

诊疗计划：

一、一级护理、心电监护、告病危、低盐低脂饮食，绝对卧床，吸氧，镇静、抗血小板、扩冠、抗凝，记24h出入量，嘱患者大便勿用力。

二、告知家属，目前患者患有急性前壁心肌梗死，需紧急行冠脉造影+PCI术，签字手术同意书，完善术前准备。

病例讨论与思考

问题一：患者入院急诊心电图是否提示DeWinter综合征？

问题二：患者前壁心梗，II、III、AVF导联为何出现fQRS波？

问题三：患者LAD于D1之前闭塞，为什么心电图只有V1-V3导联ST段抬高？

问题四：如何通过心电图判定心肌梗死部位？前降支近段？左主干？

（具体解析

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