急诊心电图,看不懂怎么办
我在医学院读书的时候，面对那么多要掌握的知识也总是感觉很迷惑。记不住怎么办？当内科医生已经N多年的老妈对此给出这样的建议：术业有专攻，医生不可能哪个专科都精通，非自己专业的内容可以查书，但急救需要掌握的知识必须记住。抢救的时候不能去翻书、查资料，因此对于基本检查结果的判读、抢救药物的应用，一定要记清楚。
心电图是抢救患者时必不可少的检查，特别是心血管疾病的患者，因此每个医生都应该具备最基本的心电图判读能力，并对需要即刻处理的危急心电图有一定的识别能力。这个能力不仅是心内科、急诊科医生应该具有的，每一个医生都应该了解。
可是，心电图学的复杂程度常超出想象，心内科专科医生也不见得敢说自己能看懂所有的心电图。那么，作为一个心电图知识菜鸟级医生，如何面对急诊患者呢？
本周，我想分享一下，如何利用菜鸟级心电图知识应付急诊患者。心电图高手可以飘过……
第一步判定：是不是立即要命
作为一个急诊医生，到底诊断什么？治疗方案是不是完善？这都不是关键的事儿。最最关键的任务是：保证患者能够有机会等到合适的医生给出明确的诊断和完善的治疗方案。曾经见过病房的医生出急诊，过度纠结心电图究竟是什么心律，浪费时间去仔细判读心电图的时候，患者血压都测不到了。因此，救命是最重要的，然后再考虑疾病的问题。对于急诊心电图的评估也要保持这个原则！
在拿到心电图的时候，要结合患者的一般情况（意识、血压、血氧）初步判断是不是要出人命了？是不是要立即采取两种抢救措施：电除颤、体外心脏按压？这一步对于大部分医生来说应该是比较简单的。
如果心电图出现了直线，或者类似图1的心电图，患者意识不清、血压测不到、血氧非常低或测不到，那么毫无疑问，赶快开始心脏按压，启动心肺复苏（CPR）流程。
图1无脉电活动心电图（图片摘自《死亡的丧钟——PEA》
电除颤是抢救心跳骤停患者的重要措施，但并不是所有心跳骤停的患者都需要电除颤，需要注意以下几点：
1.适应证
电除颤仅适用于室颤、室扑和无脉性室速的患者，心跳停搏和无脉电活动不需要除颤。切忌心脏停跳就除颤，但在家属逼迫的情况下除外。
2.除颤次数
AHA心肺复苏指南推荐每次除颤后行2minCPR，代替持续室颤即刻连续除颤。年指南提出如下更新推荐意见：对除颤，单次电击策略（相对于叠加电击）是合理的。简单来说，遵循评估→除颤→按压5个循环这个模式是目前所推荐的，而不能像电视剧中那样，拿着除颤仪疯狂除颤了。
3.除颤能量
AHA心肺复苏指南推荐首次除颤未终止时，第2次及随后除颤考虑用相同或较大能量。更新指南推荐：根据厂商制造的除颤器选择固定或递增的能量用于随后除颤是合理的。由于除颤仪种类不同，可能不清楚推荐能量，最简单的处理方式是选择最大能量。
图2心跳骤停患者心电图
患者突发心跳骤停，心电图如图2所示。心电图乱糟糟的，心里面乱哄哄的，看看图好像是尖端扭转型室性心动过速，有的地方好像是室扑，多形性室性心动过速考虑不考虑呢？这个有点儿拿不准。
心电图诊断不明确有什么关系，心跳骤停患者出现类似的波形，不用多考虑了，赶快除颤！
鉴别诊断：
1.心室扑动的典型心电图特点
连续而规则、宽大、畸形的QRS波，即心室扑动波。QRS波的时限长，在0.12s以上，QRS波呈向上向下的波幅，似正弦样曲线，与T波无法分开，QRS波之间无等电线。QRS波频率多在～次/分，有时可低达次/分或高达次/分。P波消失。
2.心室颤动的典型心电图特点
QRS-T波群完全消失，代之以形态不同、大小各异、间距极不匀齐的颤动波（f波），频率为～次/分，颤动波之间无等电线。
3.尖端扭转型室速的心电图特点
基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在次/min，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，反向对侧。
4.多形性室速的心电图特点
室性心动过速伴连续变化的QRS波形，节律不规则，频率~次/分。
第二步判定：是不是很快要命
如果患者的心脏还在跳，那么可以稍微松口气了，起码可以有几分钟时间分析心电图。不过千万不能太放松，心脏停跳也就是分分钟的事情，做心电图的时候，先来评估一下患者的血流动力学情况。
如果血流动力学不稳定，这就是很快要命的情况了。在判读心电图的时候，应该首先确定是否为心律失常引起的血流动力学不稳定，是太快（心动过速），还是太慢（心动过缓）。
1.血流动力学不稳定的快速心律失常
很多医生对于快速心律失常心电图的判读都没有信心，为了方便临床医生处理心律失常，根据QRS波时限分为窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速。
不论是哪种心动过速，只要是血流动力学不稳定的快速心律失常患者，应想到“直流电复律”治疗。紧急的心脏直流电复律适用于任何引起血流动力学异常的宽波或窄波的复杂性快速心律失常，唯一的禁忌证是洋地黄中毒相关性心动过速，此时电复律易引发难治性室性心律失常和房颤。
电复律的能量一般较电除颤低，常用能量为房颤-J、房扑50-J、室性心动过速J。对于电复律能量并没有具体规定，根据患者情况、医生经验进行选择。有医生建议首次复律50~J，复律不成功再升至~J；也有医生的经验认为初次稍大能量复律成功率更高。
2.血流动力学不稳定的缓慢心律失常
可能引起血流动力学不稳定的缓慢心律失常包括窦性心动过缓、房室交界性心律、心室自主心律、传导阻滞等。简单来说，要不就是窦房结功能不好，要不就是传导出现严重问题。不论是哪种问题，提高心率，改善传导才是正途。
对于症状明显，心率显著降低的患者，应用提高心率的药物。阿托品仍然是治疗缓慢心律失常的一线药物，常用剂量为0.5mg静脉推注，3~5min可重复一次，总量不超过3mg。阿托品可能出现无效的情况，这时可选择异丙肾上腺素，说明书用法为0.5～1mg加在5%葡萄糖注射液～ml内缓慢静滴；为了好调节滴速，临床上常加入ml液体中缓慢静滴，并根据心率情况调整滴速。
如果阿托品无效，异丙肾上腺素没有，那么肾上腺素也是可以的。我曾遇到一名尿毒症患者，入院心率40次/分，转眼就变20次/分，阿托品无效，应用肾上腺素小剂量静滴后心率维持60~70次/分，后来检查发现为高钾血症，联系透析室给予急诊透析治疗。
血流动力学障碍的缓慢心律失常是临时起搏术的适应证，经皮起搏操作简单，但是患者疼痛不适，难以耐受，起搏效果稍差，只能作为紧急情况下或等待经静脉起搏的过渡措施。有症状性的心动过缓，药物治疗无效或不适用，病因或诱因短时难以去除时，应尽快经静脉起搏。
第三步判定：是不是应该请会诊
如果说患者血压还比较稳定，心电图确实比较复杂看不懂，严重影响对于疾病情况的判断，那么快点儿去找人！
在等待专科医生会诊的同时，还要积极的进行处理，该检查的项目一定要查。血生化、BNP、心梗三项、凝血功能、D-二聚体等项目最好都查。关键是如果生化仪测定离子比较慢，可以查血气分析初步判断是否存在低钾或高钾的情况，先开始进行治疗。血气分析还可以判断患者是否存在酸中毒，以及呼吸功能情况。
从患者的病史、体征中，总能做出一些初步的诊断，哪怕不依赖心电图。比如急性冠脉综合征、急性左心衰等，控制血压、改善心肌供血、减轻心脏负荷的治疗应该不会有大错，患者家属看着医生护士忙成一团，也会比较好接受。
如果真的找不到其他医生来帮忙，那么该治疗也要治疗，特别是异位性心动过速。虽然说异位性心动过速很多类型都是可以采取电复律治疗的，但是毕竟在患者血压稳定、意识清楚的情况下还是最好不要应用，可以给予适当的药物治疗。
稳定的缓慢心律失常可以暂时观察，如果太慢可以参照血流动力学不稳定的缓慢心律失常患者进行处理。下面说说快速心律失常如何辨别、处理。
上面提到，快速心律失常可分为窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速，分界点是QRS波时限ms，也就是标准速度心电图上3个小格，这个基本上一目了然。对于我来说，窄QRS波心动过速还是让人相对比较安慰的，宽QRS波总会让人感觉心脏分分钟会停跳。
窄QRS波心动过速最常见的类型包括：房室折返性心动过速，占60%～70%；房室结折返性心动过速，占30%～40%；房性心动过速占5%～10%。也就是说，窄QRS波心动过速患者中大部分都是室上性心动过速的患者，按照室上速的治疗原则处理基本不会错。
而宽QRS心动过速就比较复杂，鉴别诊断也非常之难，很多专家都提出了鉴别流程，不管是四步法还是三步法，都可以帮助临床医生更好地识别心电图。按起源部位，宽QRS波心动过速可分为室速（His束以下，约占80%）和室上速（His束以上，约占15%~20%）。室上速QRS增宽的原因：①伴差异性传导、束支阻滞、旁路前传；②药物、电解质、器质性心脏病等所致的非特异性束支阻滞。因此，在不会判断的时候，选择按照室速的治疗方法进行治疗，正确的可能性可以达到80%。
表1窄QRS波心动过速与宽QRS心动过速的常见类型
对于快速心律失常，如果不能准确判定具体类型，还是可以给予药物治疗的。但需要注意的是治疗切忌太激进，从心动过速直接治疗成心动过缓就糟糕了。治疗目标可以不是转复心律，而是减慢心率。
年《心律失常紧急处理专家共识》对需要处理的各种心律失常都给予了治疗建议，各种抗心律失常药物，多种用法看得头痛。实际上，医院并不是所有抗心律失常药物都有，特别是急诊药房、急门诊或病房抢救车备药，治疗心动过速的抗心律失常药物也就是那么三四种，掌握这几种也就足够了。
洋地黄类药物临床上应用得比较少，因为预激综合征和急性心梗患者也是禁用，心电图判定不清时要避开。还有些抗心律失常药物要谨慎用于严重基础心脏病的患者，比如普罗帕酮，如果是心脏状态不佳的患者也要避开。
在需要抗心律失常药物治疗，但是感觉比较懵圈的情况下，可以考虑胺碘酮。《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（8）》指出了胺碘酮的各种适应证：室性心动过速、室上性心动过速、房颤、房扑都可以用，心衰、心梗、心跳骤停患者也适用。虽然胺碘酮可能不是某些类型心动过速的首选药物，但是应用也不会违反原则。需要注意的是，禁忌证提到胺碘酮不能用于QT间期延长的尖端扭转型室速的患者和低钾血症患者，这个需要注意。
第四步判定：是不是心梗
（学会识别心肌梗死心电图）
急性心肌梗死在各种心电图中是个特例，因为治疗存在时限问题，不能有丝毫的马虎。所以，心肌梗死典型的心电图一定要掌握，心电图不典型但症状典型的患者要立即请急会诊。心肌梗死心电图变化万千，准确识别真心不易，特别是在发病早期。因此，需要童鞋们多下些功夫。
最后，还是强调一下心律失常紧急处理的总体原则：首先识别和纠正血流动力学障碍；重视基础疾病和诱因的纠正与处理；采取积极措施控制心律失常时，要衡量效益与风险；治疗与预防兼顾。特别注意对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。
相关阅读猝死生还！急诊心电图检查至关重要心电图检查是急诊科最常用的检查手段，对急性冠脉综合征、心律失常、电解质紊乱等危及生命的急症诊断具有不可替代的作用。本次讨论的两个病例均为束支传导阻滞图形，第一例合并急性冠脉综合征，第二例为猝死（生还）。病例一：合并急性冠脉综合征男，80岁，主因“间断左肩部沉重感半年，加重8小时”于-10-:18就诊。半年前无诱因出现左肩部酸胀感。8小时前（-10-pm）患者静息状态下再次出现左肩部酸胀感，程度较前明显加重，伴后背部疼痛，伴恶心，无呕吐，有排便一次，无明显胸闷、胸痛憋气等其它不适。既往：糖尿病，脑梗史。就诊即刻ECG（fig-1~3）:（10-:18）fig-1fig-2fig-3心电图描述：①窦性心率，心率bpm，电轴不偏；②II导p＞0.12s，Sv1+Rv5＞4.0mV；③QRS波群时限ms，伴粗顿、切迹；④I及V5~V6q波消失；⑤右胸导联v1~v2呈rS形；⑥v1~v6及avRST-T与主波方向相反；余导联T波低平、双向或倒置。ECG诊断：①窦性心动过速；②左心房、左心室肥大；③不完全左束支传导阻滞（肢导继发ST-T改变不显著）。考虑患者不完全左束支传导阻滞的继发ST-T改变在肢导不明显，可能合并心肌缺血导致的原发性ST-T改变，急查心肌生化标记物——TnI：1.8ng/ml，CK-MB：38.7ng/ml。确诊：NSTEMI处理：拜阿司匹林0.1qd、波立维75mgqd、倍他乐克、立普妥等药物治疗。次日心电图fig-4（10-:58）fig-4心电图对比分析：①患者由窦速恢复为正常心率；②新出现电轴左偏；③下壁导联R波振幅明显降低，T波由低平演变为倒置；④不完全左束支传导阻滞的继发ST-T改变较前显著。补充诊断：急性下壁心肌梗死同时动态监测TnI：9.8ng/ml，10-17晨TnI：11.3ng/ml。处理：转入CCU进一步诊治。病例分析ECG诊断：不完全右束支传导阻滞合并急性下壁心肌梗死，左束支直径粗，分支早，接收LAD及PD的双重血供。出现LBBB提示冠心病、高血压、心肌病或心肌炎已致弥漫心肌受累。患者不仅长期预后差，更为重要的是患者短期出现心脏事件的风险很高，需要急诊医生的转载请注明：http://www.cnbmgeotech.com/xdtjl/10601.html
