NSTEMI也可能是冠脉完全闭塞心电图怎

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近期，发生在青年演员、快递群体中的几例急性心梗、心源性猝死事件再次提高了人们对冠心病的认识，这个病，并非老年人的专属，与年轻人无关。此外，冠心病的凶险再次提醒大家，及时有效的救治极为重要。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）一直被认为是冠心病中最凶险的类型，冠脉病变程度比急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）严重。然而，这个观点一定正确吗？心电图上能看出什么？

作者：Myelin本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

STEMIVSNSTEMI，从教科书说起

按照最新的分类方法，冠心病可分为慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征。慢性冠脉综合征指除急性冠状动脉血栓形成主导的临床表现以外的冠心病的不同发展阶段，而急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。教科书上写，发生STEMI时，冠状动脉完全闭塞，血流完全阻断，供血区域出现透壁性心肌梗死，因此在心电图表现为供血区域对应导联上出现ST段抬高。而发生NSTEMI时，冠状动脉不完全闭塞，血流非完全阻断，供血区域出现非透壁性心肌梗死（心内膜下心肌梗死），心电图上表现为ST段压低和/或T波低平、T波倒置。如此看来，STEMI远比NSTEMI病变严重得多、凶险得多，需要立即启动血运重建治疗。而对于NSTEMI患者，只有高风险患者才考虑立即启动血运重建治疗。多少年来，这些概念深入人心，也是指导临床治疗的基本原则。图1STEMI和NSTEMI的病理基础和心电图表现

NSTEMI，同样可能是血管完全闭塞！

然而，这些概念一定对吗？STEMI一定比NSTEMI病变严重吗？答案是并不一定，因为NSTEMI同样可能是血管完全闭塞。近期发表的一项荟萃共纳入26项研究，名NSTEMI患者，结果显示，30%的患者虽然诊断的是NSTEMI，但血管病变却是完全闭塞。那么，为何血管完全闭塞却没有出现ST段抬高呢？原因可能有以下几点（见表1）。表1血管完全闭塞却诊断为NSTEMI的可能原因其中，心电图的误区是一个值得警惕的问题。例如，回旋支的病变可能导致孤立性的侧壁或者后壁心肌梗死，常规的12导联心电图诊断敏感性较差。因此，对于一个急性心梗患者，应常规做18导联心电图。

哪些NSTEMI的心电图表现，提示冠脉完全闭塞？

不同的研究表明，除了回旋支病变之外，其他血管的完全闭塞病变也可能出现心电图NSTEMI的表现，甚至包括左主干。

图2NSTEMI合并完全闭塞在三支血管中均可能出现实际上，心电图上除了STEMI和NSTEMI的ST段表现之外，还有很多信息值得挖掘，这些信息，可能提示NSTEMI患者出现了冠脉完全闭塞（见表2）。表2NSTEMI患者合并冠脉完全闭塞的心电图特征

总结

心电图是诊断冠心病最常规的检查手段，根据心电图表现，心肌梗死被分成STEMI和NSTEMI，一直以来，我们都认为STEMI严重程度高于NSTEMI，指南对两种类型行介入治疗的推荐等级大相径庭。然而，传统的心电图ST段抬高和压低并不能完全代表冠脉狭窄的程度。对于NSTEMI患者，或许应该颠覆传统观点，从更多的心电图细节入手，识别病变严重的高危患者，尽早干预。下图，或许有一天也会出现在教科书上！参考文献：[1]TziakasD,ChalikiasG,Al-LameeR,KaskiJC.TotalcoronaryocclusioninnonSTelevationmyocardialinfarction:Timetochangeourpractice?IntJCardiol.Jan4:S-(20)-8.doi:10./j.ijcard..12..[2]FusterV,KovacicJC.Acutecoronarysyndromes:pathology,diagnosis,genetics,prevention,andtreatment.CircRes.;(12):-51.[3]ColletJP,ThieleH,BarbatoE,etal.ESCScientificDocumentGroup.ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EurHeartJ.:ehaa.[4]VetrovecGW.IncreasingclarityforanearlyinvasivestrategyinNSTEMI.CatheterCardiovascInterv.;95:–95[5]黄榕翀,郭宏洲.《欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》解读.实用心脑肺血管病杂志,;27(10):1-5.非常感谢您对医脉通平台的

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